医療費助成・国民健康保険関係

公開日 2017年09月29日

更新日 2024年12月27日

医療費助成 資格変更届

次に記載の変更が生じた際には、下記変更届をご提出ください。
なお、データに直接入力し印刷のうえご提出する際は、署名欄の隣へ押印が必要です。

変更区分 ご提出時必要書類
氏名 本人確認書類
住所 本人確認書類
医療保険 資格がわかるもの
口座 通帳・キャッシュカード

※資格がわかるもの:以下⑴~⑶のいずれかの書類をご提出ください。
⑴健康保険証
⑵「資格確認書」「資格情報のお知らせ」:保険証の廃止に伴い、保険者から交付される書類です。
                    詳細については保険者へお問い合わせください。
⑶マイナポータルの健康保険情報画面

◇ご提出の際は、氏名・保険者番号・記号・番号・被保険者名・資格取得日が記載されているものが必要です。

医療費助成資格変更届[DOC:46KB]

医療費助成 再交付申請書

受給者証を破損・紛失の際は、下記変更届をご提出ください。
なお、データに直接入力し印刷の上ご提出する際は、署名欄の隣へ押印が必要です。

様式第5再交付申請書[DOC:31KB]

医療費助成 申請書

新規で医療費助成を申請する場合は下記申請書を記入のうえ、申請ください。

医療費受給者証交付(更新)申請書【子ども事業】[DOC:62KB]

医療費受給者証交付(更新)申請書【妊産婦事業】[DOC:54KB]

医療費受給者証交付(更新)申請書【重度心身障がい者事業】[DOC:53KB]

医療費受給者証交付(更新)申請書【ひとり親事業】[DOC:54.5KB]

医療費受給者証交付(更新)申請書【寡婦事業】[DOC:58KB]

※申請時必要書類はこちら

医療費助成給付申請書

(1)医療費助成給付申請書【子ども事業】[PDF:247KB]

(2)医療費助成給付申請書【子ども、妊産婦、寡婦事業】[PDF:235KB]

(3)医療費助成給付申請書【妊産婦事業】[PDF:298KB]

(4)医療費助成給付申請書【重度心身障がい者事業】[PDF:176KB]

(5)医療費助成給付申請書【ひとり親事業】[PDF:280KB]

※(1)の申請書→受給者証番号が「31-10」から始まる方
※(2)の申請書→受給者証番号が「31-60」「31-70」「31-96」から始まる方
※(3)の申請書→受給者証番号が「31-20」から始まる方
※各医療機関または役場に提出の際は各申請書をA5サイズ・カラー印刷の上ご提出願います。

国民健康保険 高額療養資金貸付申請書

(国保)11高額貸付(様式)[DOC:50KB]

国民健康保険 出産育児一時金申請書

出産育児一時金申請(請求)書[DOCX:25.2KB]

(記載例)出産育児一時金申請(請求)書[DOCX:40.9KB]

国民健康保険 高額療養費申請書(受領委任払い用)

高額申請書(受領委任用)[DOC:52KB]

国民健康保険 食事差額支給申請書

必要なもの

  • 病院等へ支払った領収書
  • 保険証
  • 印鑑
  • 口座番号

(国保)15食事差額支給申請書[DOC:52KB]

国民健康保険 限度額適用認定証申請書

「限度額適用・標準負担減額認定証」交付申請書[DOC:46KB]

国民健康保険 退職被保険者該当届

添付資料:年金証書

(国保)13退職被保険者該当届[DOC:54KB]

関連記事

お問い合わせ

住民課
住所:〒029-4592 岩手県胆沢郡金ケ崎町西根南町22-1 金ケ崎町役場 1階
TEL:0197-42-2111
FAX:0197-42-2580

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード