公開日 2017年09月29日
更新日 2025年02月18日
医療費助成 資格変更届
次に記載の変更が生じた際には、下記変更届をご提出ください。
なお、データに直接入力し印刷のうえご提出する際は、署名欄の隣へ押印が必要です。
| 変更区分 | ご提出時必要書類 |
| 氏名 | 本人確認書類 |
| 住所 | 本人確認書類 |
| 医療保険 | ※資格がわかるもの |
| 口座 | 通帳・キャッシュカード |
※資格がわかるもの：以下⑴～⑶のいずれかの書類をご提出ください。
⑴健康保険証
⑵「資格確認書」「資格情報のお知らせ」：保険証の廃止に伴い、保険者から交付される書類です。
詳細については保険者へお問い合わせください。
⑶マイナポータルの健康保険情報画面
◇ご提出の際は、氏名・保険者番号・記号・番号・被保険者名・資格取得日が記載されているものが必要です。
医療費助成 再交付申請書
受給者証を破損・紛失の際は、下記変更届をご提出ください。
なお、データに直接入力し印刷の上ご提出する際は、署名欄の隣へ押印が必要です。
医療費助成 申請書
新規で医療費助成を申請する場合は下記申請書を記入のうえ、申請ください。
医療費受給者証交付（更新）申請書【子ども事業】[DOC：62KB]
医療費受給者証交付（更新）申請書【妊産婦事業】[DOC：54KB]
医療費受給者証交付（更新）申請書【重度心身障がい者事業】[DOC：53KB]
医療費受給者証交付（更新）申請書【ひとり親事業】[DOC：57KB]
医療費受給者証交付（更新）申請書【寡婦事業】[DOC：58KB]
※申請時必要書類はこちら
医療費助成給付申請書
（１）医療費助成給付申請書【子ども事業】[PDF：247KB]
（２）医療費助成給付申請書【子ども、妊産婦、寡婦事業】[PDF：235KB]
（３）医療費助成給付申請書【妊産婦事業】[PDF：298KB]
（４）医療費助成給付申請書【重度心身障がい者事業】[PDF：176KB]
（５）医療費助成給付申請書【ひとり親事業】[PDF：280KB]
※（１）の申請書→受給者証番号が「31-10」から始まる方
※（２）の申請書→受給者証番号が「31-60」「31-70」「31-96」から始まる方
※（３）の申請書→受給者証番号が「31-20」から始まる方
※各医療機関または役場に提出の際は各申請書をA5サイズ・カラー印刷の上ご提出願います。
国民健康保険 高額療養資金貸付申請書
国民健康保険 出産育児一時金申請書
（記載例）出産育児一時金申請（請求）書[DOCX：40.9KB]
国民健康保険 高額療養費申請書（受領委任払い用）
国民健康保険 食事差額支給申請書
必要なもの
- 病院等へ支払った領収書
- 保険証
- 印鑑
- 口座番号
国民健康保険 限度額適用認定証申請書
「限度額適用・標準負担減額認定証」交付申請書[DOC：46KB]
国民健康保険 退職被保険者該当届
添付資料：年金証書
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