新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は、金ケ崎町が、令和５年度以前（特例臨時接種期間）に、町民に対して実施したワクチン接種（住所地外接種を含む。）の記録等について、接種者からの申請をもとに発行し交付するものです。

接種証明書には、氏名、生年月日、接種記録（ワクチンの種類、接種年月日、ロット番号など）が記載されます。
それらに加えて、海外用では、パスポートの国籍や旅券番号が記載されます。

【対象者】

接種日時点で金ケ崎町に住民登録をしていた方
※他市町村で接種後に金ケ崎町に転入した方や、金ケ崎町で住所地外接種をした方は金ケ崎町で証明書を発行できませんので、接種券を発行した市町村にお問い合わせください。

【申請に必要な書類】

• 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書[PDF：111KB]
   
• 有効な旅券（パスポート）の写し・・・※申請する接種証明書の種類が「海外用及び日本国内用」の場合のみ必要【注１】
   
• 本人確認書類の写し・・・氏名のほか住所が記載された書類（運転免許証、健康保険証、マイナンバーカードなど）【注１】
   
• 接種券（接種済証）の写し、または接種記録書の写し
   
• 返信用封筒・・・切手を貼付けし、送付先の住所・氏名を記載してください。（郵送申請時のみ）【注２】
   
• 委任状[PDF：82KB]・・・代理人申請の場合のみ必要【注３】
   

【注１】旅券や本人確認書類に旧姓・別姓・別名等の記載がある場合は、旧姓・別性・別名等が確認できる書類の写しを添付してください。（例：旧姓併記のマイナンバーカードなど）
【注２】郵送申請する際に、返信用封筒（切手の貼付けと送付先の記入）をご準備ください。
【注３】同一世帯であっても、申請する人と証明が必要な人が異なる場合は、当事者（＝証明を必要としている人）が署名した委任状を提出してください。なお、法定代理人が郵送申請する場合は、法定代理人の資格があることを確認できる書類の写しを同封してください。

【申請方法】

 上記の申請用紙に必要事項を記入し、必要となる書類をそろえて窓口、郵送のいずれかで申請願います。

〒029-4503　岩手県胆沢郡金ケ崎町西根鑓水９８番地　金ケ崎町保健福祉センター

郵送時の交付までの期日

郵送については、申請書類の到着から５日程度で交付（発送）を予定しています。なお、混雑状況や接種記録の確認状況により多少日数がかかる場合があります。