年　　月　　日

金ケ崎町法定外公共物権利義務承継届出書

金ケ崎町長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　　　　年　　月　　日付け　　　　　第　　　　　号で許可を受けた法定外公共物使用
工作物設置
敷地占用
流水引用	の許可について、当該許可に基づく地位を承継したので、金ケ崎町法定	
外公共物管理条例第９条の規定により下記のとおり届け出ます。

記
許可年月日	年　　月　　日	許可番号	　	
許可の種類	使用	工作物設置
敷地占用
流水引用	
場所	　	対象物件	認定外道路・水路
（該当物件を○で囲んでください。）	
被承継人住所及び氏名	　	
承継人住所及び氏名	　	
承継理由	　	
添付資料	承継の事実を証する書類