金ケ崎町法定外公共物使用	工作物設置
敷地占用
流水引用	許可申請書	
年　　月　　日
　金ケ崎町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	
　次のとおり法定外公共物使用	工作物設置
敷地占用
流水引用	の許可を受けたいので申請します。	
　	
目的	　	
位置	　	
面積	　　　　　　　　　　　　㎡（延長　　　　　　　　ｍ）	
使用水量	毎秒時　　　　　　　　　ｍ3　以内	
期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用方法	別紙方法書のとおり	
添付図面	案内図、公図、平面図、構造図、断面図、求積図、その他	
注　１　共同出願の場合は、代表者を決め連署すること。
　　２　隣接地主及び占用者の承諾書（かんがい及び排水を目的とするものについては、下流水利権者の承諾書）を添えること。
　　３　平面図には、申請位置及び工作物設置箇所並びに官民の境界を記入すること。
　　４　公図には所有者の住所、氏名、地目、地籍を記入すること。