金ケ崎町法定外公共物使用等原状回復届

年　　月　　日

　金ケ崎町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　次のとおり法定外公共物使用等の原状回復をしたので届け出ます。	
許可年月日	　　　　年　　月　　日	
許可番号	　	
目的	　	
位置	　	
面積	　　　　　　　　　　　　㎡（延長　　　　ｍ）	
使用水量	毎秒時　　　　　　　　　ｍ3　以内	
生産物採取料	　	
排出水の種類	工場排出水、下水道の別	
排出水量	　	
許可期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
原状回復年月日	　　　　年　　月　　日	
原状回復理由