金ケ崎町法定外公共物使用許可事項変更許可申請書

年　　月　　日

　金ケ崎町長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　　　　　	
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	　	

　次のとおり法定外公共物使用許可事項の変更許可を受けたいので申請します。	
区分	変更前	変更後	
許可年月日	年　　月　　日	年　　月　　日	
指令番号	　	　	
目的	　	　	
位置	　	　	
面積	㎡（延長　　　　ｍ）	㎡（延長　　　　ｍ）	
使用水量	毎秒時　　　　　　　　ｍ3　以内	毎秒時　　　　　　　　ｍ3　以内	
排出水の種類	　	　	
排出水量	　	　	
期間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	
変更理由