様式第１号（第４条関係）

年　　月　　日

　金ケ崎町長　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

　	法人その他の団体にあっては、その名称及び代表者の氏名	

消防センター使用許可（変更）申請書
使用の日時	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
使用施設名	　	
使用目的	　	使用予定人員	人	
使用責任者	　	連絡先	電話番号	
使用料	　	
許可条件	※	
注　※印欄には、記入しないこと。