第９号様式（第12条関係）
　	決裁	町長	課長	補　佐	係長	課員	
		　	　	　	　	　	

　　　　　　消火栓演習使用届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　金ケ崎町長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出人の住所
　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　　　　　）

　下記のとおり届出します。
消火栓装置場所	　金ケ崎町	
消火栓の番号	消火栓　第　　　　　号	
使用期間	自　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　時　　　分
至　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　時　　　分	
事由	　	
摘要

＜受付年月日＞