保健福祉・国民健康保険関係

公開日 2017年09月29日

更新日 2017年11月27日

介護保険申請書(要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定)

記入要領

  1. 申請者は本人となります。
  2. 申請書に介護保険被保険者証を添えて健康福祉課に提出してください。
  3. 本人が寝たきりなどで申請に行くことができない場合は、居宅介護支援支援事業者、介護保険施設等で代行してもらえます。
  4. ご不明な点がございましたら、介護福祉課介護保険係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

介護保険申請書[DOC:40KB]

社会保険・厚生年金 被保険者資格 取得・喪失証明書

介護福祉課・役場窓口にて申請なさる方は、こちらの申請書をダウンロードしてご利用ください。

記入要領

  1. 事業所の公印が必要になります。
  2. ご不明な点がございましたら、健康福祉課国保係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

社保等被保険者資格証明書[XLS:20KB]

国民健康保険 修学中の者に関する届

介護福祉課・役場窓口にて申請なさる方は、こちらの申請書をダウンロードしてご利用ください。

記入要領

  1. 申請者は国民健康保険の世帯主となります。
  2. 申請書と併せて「在学証明書」または「学生証の写し」が必要となります。
  3. ご不明な点がございましたら、介護福祉課国保係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

(国保)3修学中の者の届[DOC:63KB]

国民健康保険 被保険者証再交付申請書

記入要領

  1. 申請者は国民健康保険の世帯主となります。
  2. 「再交付申請の理由」は必ずご記入ください。
  3. ご不明な点がございましたら、健康福祉課国保係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

(国保)1保険証再交付申請書[DOC:68KB]

国民健康保険 療養費支給申請書

介護福祉課にて申請なさる方は、こちらの申請書をダウンロードしてご利用ください。

記入要領

  1. 申請者は国民健康保険の世帯主となります。
  2. 受領金融機関は、最寄の金融機関をご記入ください。
  3. コルセット等治療用装具をつくり療養費の申請をする場合には、申請書と併せてコルセット等の領収書、医師の診断書が必要となります。
  4. ご不明な点がございましたら、介護福祉課国保係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

(国保)5療養費支給申請書[DOC:106KB]

国民健康保険 高額療養費支給申請書

介護福祉課にて申請なさる方は、こちらの申請書をダウンロードしてご利用ください。

記入要領

  1. 申請者は国民健康保険の世帯主となります。
  2. 受領金融機関は、最寄の金融機関をご記入ください。
  3. 申請書と併せて医療機関へ支払った領収書、または支払証明書の提出が必要となります。
  4. ご不明な点がございましたら、介護福祉課国保係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

(国保)4高額療養費申請書[DOC:99KB]

国民健康保険 葬祭費申請書

介護福祉課・役場窓口にて申請なさる方は、こちらの申請書をダウンロードしてご利用ください。

記入要領

  1. 申請者は死亡した被保険者の「葬祭を行う者」になります。
  2. 受領金融機関は、最寄の金融機関をご記入ください。
  3. 口座名義人と申請者が異なる場合には、受領委任欄の記入が必要となります。
  4. ご不明な点がございましたら、介護福祉課国保係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

(国保)14葬祭費申請書[DOC:64KB]

出産育児一時金申請書

介護福祉課・役場窓口にて申請なさる方は、こちらの申請書をダウンロードしてご利用ください。

記入要領

  1. 申請者は国民健康保険の世帯主となります。
  2. 受領金融機関は、郵便局を除く最寄の金融機関をご記入ください。
  3. 口座名義人と申請者(世帯主)が異なる場合には、受領委任欄の記入が必要となります。
  4. ご不明な点がございましたら、介護福祉課国保係(0197-44-4560)までお問い合わせください。

出産一時金申請書[DOC:37KB]

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お問い合わせ

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